尊敬的老师：

　　我是         级      班                 ，因                    须请假      天 (    年    月   日至   年   月   日)。望批准。

请假人：                          年      月    日

班主任意见：                                        签名：                             年     月     日

学生工作部审核意见：                                         签名：                 (盖章) 年     月     日