您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，谢谢您抽出时间接受我们的调查问卷。
 
1您家里有几个孩子
a1    b2    c3    d更多
2您平均多长时间回家一次？
a半年      b一年        c两年    d更长时间
3孩子在家由谁照顾
a自己的父母                     b其它亲戚              c其它监护人
4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度
a一般                          b严重                    c很严重
5您对留守儿童教育现状的满意程度
a一般             b满意             c很满意
6子女是否在正规学校接受教育
a是                b否
7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算
a有                     b没有
8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么
a费用      b城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响        c其它（具体是什么）
9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学
a前者               b后者
10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题
尊敬的老师你好：
   这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持
一、选择
1. 你班上有留守儿童吗？（）
a 有         b没有
2. 留守儿童的成绩如何？（）
a 好   b 中等    c差
3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）
a 有                 b 没有
4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）
a 有            b 没有
5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（）
a 非常担心   b 没怎么注意    c 不担心
6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？
a 请心理学专家  b 自己开导教育  c 联系家长
7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）
a 心理健康    b 人身安全     c  生活状况
8.您对留守儿童教育现状满意程度？（）
a 非常满意    b 较好  c 一般   d  很不满意
二、问答
你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议
亲爱的同学：
你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，
就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!
一、选择
1、你家里外出打工情况？（）
a 父亲外出打工  b 母亲外出打工  c 父母都去打工
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? (        )
a (外)祖父母    b 亲戚    c 其他人    d 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? (        )
a 经常有       b 偶尔有    c 几乎没有  d从来没有
4、你父母在外打工,多久回来一次? (        )
a 一个月      b半年      c一年    d.一年以上