姓名   班级   请假类别 □事假　□病假　□公假　　 请假理由   请假时间 年　月 　日　　午　――　　月　 日　　午　共请假　　　天　　节课 班主任
意见 □准　　□不准
签名：
日期： 系部意见　 □准　　□不准
签名（盖章）：
日期：

　　说明：1、一天以内由班主任签字，三天以内由分团委签字，三天以上由分院分管领导签字。

　　此表一式三份，分别是宿舍、班级学习委员和分团委。