姓名   性别   年龄   班级   申请处分名称   留
校
察
看
处
分
原
因   留
校
察
看
保
证
书 本人保证留校察看期间，将严格要求自己，服从学校老师管理，遵守学校各项规章制度，若今后再发生迟到、旷课等其他违纪现象，自愿接受学校作开除学籍处理。

学生签字：
年月日 家
长
意
见


家长签字：
年月日 班
主
任
意
见


签字（章）：
年月日 学
生
处
审
核
意
见




学生处签字（章）：
年月日 备
注