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　　________________同志（男/女），______岁，________族。系中共（正式/预备）党员，身份证号码__________________,由_________________________去________________________。
　　请接转组织关系。该同志党费已交到要大写年要大写月。
　　（有效期要大写 天）
　　（盖章）
　　年 月 日