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　　本人因                            请假        天去                         ，时间从             月                  日 时至              月                 日               时，并于             日返校，安全自负。请假期间联系电话：                                                           。

　　此致

敬礼

　　请假人：

　　(班级：                        学号：                     )

　　年 月 日