委托人：_________ 受托人：_________ 委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

　　代理人_________的代理权限如下：_________。

　　上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

　　委托人（签字）：_________　     受委托人（签字）：_________

    _________年____月____日        _________年____月____日