编制人：

　　审核人：

　　审批人:

　　xx市路桥工程总公司

　　xx省道xx县城至xx省界段工程lm1标项目经理部

　　 xx年6月

　　
　　xx省道xx县城至xx省界段工程

　　承包单位 xx路桥工程总公司 合同号xxx

　　监理单位 xx工程咨询监理有限公司 编 号

　　创建“平安工地”专项方案报审表

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　　致（总监理工程师） xx 先生：

　　我方已根据施工合同的有关规定完成了 创建“平安工地”专项方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

　　附：创建“平安工地”专项方案

　　承包人： 年 月 日

　　安全监理工程师审查意见：

　　□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意

　　安全监理工程师： 年 月 日

　　驻地监理工程师审查意见：

　　□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意

　　驻地监理工程师： 年 月 日

　　总监理工程师审查意见：

　　□ 同 意 □修改后再报 □ 不同意

　　总监理工程师： 年 月 日

　　说明：根据《建设工程安全生产管理条例》（xx年国务院令第393号）第26条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》（交通部令xx年第1号）第23条规定程序报审。