姓 名   班级   班主任   外出方式 家长领走□自己回家□  请假事由 事假□  病假□ 违纪□ 请假时间 自    月    日   至   月    日，共请假     天   。 班主任
意见 同意外出。补充说明：  
 班主任签章：                                           月    日 政教处意见 同意外出。补充说明：  
 政教处签章：                                            月    日